В Морозовской детской больнице впервые за 112 лет открылось отделение трансплантации костного мозга.

Палата устроена так, чтобы лишний раз в нее даже медсестры не заходили. Все капельницы висят снаружи, в небольшом тамбуре, трубки для лекарств протянуты через круглое отверстие в стене. И сестра может контролировать все вливания через окошко, замаскированное, если смотреть изнутри палаты, под зеркало. 

Сейчас ни медсестры, ни капельниц нет, зато в окошке мы видим крошечную темноволосую девочку на руках у мамы. Это Захра, ей еще нет и года, но сегодня она сделала все, чтобы спасти своего старшего брата: поделилась с ним костным мозгом.

Брата зовут Байрам, и у него анемия Фанкони. Мальчик в свои пять лет ростом и весом похож на двухлетнего. Фактически живет от переливания крови к переливанию. Но все это, хочется верить, в прошлом: его младшая сестра оказалась подходящим донором. И сегодня в новом отделении трансплантации костного мозга в Морозовской детской больнице выполнили уже вторую аллогенную пересадку — от одного человека другому.

 — Мы начинали с более простых вещей — с аутологичной трансплантации (от самого реципиента), — объясняет заведующий нового отделения Глеб Бронин. — Первую такую операцию провели в мае, а с августа поставили дело на поток и к настоящему моменту провели уже девять пересадок.

Самую-самую первую трансплантацию костного мозга в Морозовской больнице сделали ровно 20 лет назад — в 1998 году. За ними последовали еще несколько, но постепенно процесс прервался. В переполненном отделении онкологии и гематологии просто места для этого не было. Теперь пора наверстывать упущенное.

Ту историческую операцию 1998 года Бронин застал еще студентом. Потом он работал в отделении онкологии и гематологии Морозовской и делал операции по пересадке костного мозга, пока они еще были. Изредка удавалось привезти костный мозг из-за границы. Других детей в начале нулевых лечили пересадкой стволовых клеток из пуповинной крови. Был в Москве случай: подходящая пуповинная кровь нашлась в банке Самарской областной больницы. Когда выяснилось, что совпадение полное, дедушка больного мальчика поехал в Самару с термосом. Ребенка, кстати, спасли.

— Зачастую все происходило на уровне личных договоренностей, — вспоминает Бронин. — Например, чтобы сделать какой-то анализ, надо было позвонить в некую научную лабораторию, персонально договориться с конкретным человеком и подвезти ему туда пробирку. Хорошо, что сейчас есть общедоступные лаборатории с гарантировано достоверным результатом. А с будущего года мы вообще будем все необходимые анализы проводить прямо в нашей больнице.

Все внутри

Глеб Олегович Бронин — интеллигентный, лет под сорок, доктор в очках. Человек с виду мягкий, говорить о себе не любит. Пытается успеть все, многое не успевает, поэтому все время занят и все время за это извиняется. Кроме лечения детей и всевозможной административной работы, которой в новом отделении, естественно, очень много, Глеб Олегович преподает во «Втором меде». 

Занимается он и наукой: руководит международной группой по разработке протоколов лечения гистоцистозов — это такая группа иммунологических заболеваний. По выходным, если остается немножко времени, доктор Бронин у себя дома исполняет на флейте музыку эпохи барокко. Но в последний год времени, к сожалению, почти не остается. Потому что в этом году Глеб Олегович стал заведовать новым отделением трансплантации костного мозга Морозовской больницы.

Глеб Олегович Бронин гордится новым оборудованием. © А. Несходимова/blood5.ru

Кабинет у Бронина небольшой и, прямо сказать, еще не очень обжитой. Все как положено у заведующих: кожаный диван, стол для заседаний, горы бумаг. На специальном столике в углу — сувенирный кинжал, подарок мальчика-пациента из Таджикистана.

Долго в кабинете Глебу Олеговичу не сидится: ему нравится ходить по новому отделению. Он нажимает локтем какую-то панель, и дверь в коридор автоматически распахивается: «Смотрите, тут все специально сделано без ручек, чтобы инфекцию не разносить!» 

На пятом этаже нового корпуса Морозовской совсем нет больничного запаха. Свежий воздух циркулирует по новеньким воздуховодам. Вентиляция во всех помещениях такая же, как обычно бывает только в операционных и стерильных боксах. 

Поток воздуха проходит через фильтры высокой степени очистки, а старый воздух вытягивается наружу. В отделении трансплантации десять одноместных боксов. Есть еще две специальные койки для взятия костного мозга и блок реанимации и интенсивной терапии. 

— Наша особенность, и этого нигде в России больше нет, что реанимация находится прямо внутри отделения трансплантологии, — с гордостью говорит Глеб Олегович. — А значит, пациента в случае ухудшения не приходится подвергать лишнему риску, вывозя его за пределы отделения. Так как всю начинку для нового отделения закупали в 2018 году, в реанимации стоит аппаратура искусственной вентиляции легких самого последнего поколения — пятого. 

Все реанимационные койки — с подогревом, есть устройство для подогрева раствора перед инфузией, имеются системы инвазивного мониторинга (это когда датчик внедряется прямо в трахею или в пищевод). 

— Врачи тут тоже работают непростые, — замечает завотделением. — Очень важно, чтобы реаниматолог умел не просто давать наркоз и подключать к ИВЛ, но и владел некоторыми экстракорпоральными методиками. Мог, например, сам сделать гемодиализ или плазмоферез. Еще в отделении есть собственная операционная. 

В первую очередь она нужна для сбора костного мозга, но если больному вдруг понадобится срочное хирургическое вмешательство или специальные исследования, все можно проделать здесь, не покидая отделения. Бронин рассказывает: например, в этом году был пациент, у которого возникли проблемы с кишечником, как часто бывает в посттрансплантационный период. Понадобилась колоноскопия с биопсией, и они вызвали врачей прямо сюда. Естественно, в операционной имеется все необходимое для работы с костным мозгом. Отдельное помещение для забора гемопоэтических стволовых клеток. 

Тут же в лаборатории можно при желании отделить от них плазму, эритроциты, лимфоциты. Единственное, что не поместилось в самом отделении, — это банк костного мозга, где хранится материал детей, ожидающих аутотрансплантации. Он находится на первом этаже, туда ведет особый автономный лифт. Не очень удобно, но костный мозг консервируется при минус 185 градусах в жидком азоте. А работать с такой субстанцией полагается только на первых этажах.

В отделении 10 одноместных боксов и совсем нет больничного запаха.© А. Несходимова/blood5.ru

Обжить за девять месяцев

Пока мы с Глебом Олеговичем осматриваем отделение, за девочкой Захрой приезжает папа. Для нее все трудное уже закончилось. А вот ее брат пробудет здесь еще как минимум три недели, пока костный мозг не приживется. Всего в отделении сейчас лежат восемь детей. Кто-то готовится к пересадке, кому-то ее уже сделали, кто-то собирается стать донором. 

Планы на этот год скромные: 12 трансплантаций по госквоте и одна платная. 

— Впрочем, на следующий год мы заложили уже 80 трансплантаций, — подчеркивает Бронин. — Из них 60 — аутологичных, а 20 — аллогенных, то есть от другого донора.

Пока врачи рассчитывают, что это будут родственные пересадки. Поиск неродственных доноров государство не оплачивает. Так что новое отделение Морозовской активно ищет контакты с благотворительными фондами. 

— В перспективе, думаю, мы вполне можем делать и по 100 операций в год, — рассуждает Глеб Олегович. — Вряд ли больше: на опыте других центров я знаю, что в них постепенно накапливается много больных с проблемами, которых нельзя лечить где-то еще. 

Сейчас в отделении даже рады, что заложили на первый год всего 13 трансплантаций. По идее все тут должно было открыться в январе. Но фактически к этому времени врачи получили только голые стены. 

Весь этот год Глеб Бронин приезжал на работу первым поездом метро и уезжал последним: уж очень много работы. 

— Один раз мне уже приходилось создавать отделение с нуля. Это было отделение лечения и реабилитации пациентов после трансплантации костного мозга при Центре имени Димы Рогачева, — рассказывает Глеб Бронин. — Но на этот раз задача оказалась масштабнее. Труднее всего было не с оборудованием, а с врачами. Переманивать трансплантологов из других центров было бы просто непорядочно: таких докторов у нас в стране и так мало. Вместо этого отобрали хорошо мотивированных онкологов, гематологов и анестезиологов-реаниматологов и отправили их учиться в РДКБ, в Центр имени Димы Рогачева, и в Санкт-Петербург, в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Раисы Максимовны Горбачевой.

Административный корпус больницы (1906)

В новом отделении всего семь штатных врачей: два онколога, два гематолога, два реаниматолога и один Глеб Бронин. Есть еще целых восемь врачей-совместителей. Это принципиальное административное решение. Самим фактом своего совместительства они переносят сюда чужой опыт. 

— За рубеж мы никого не посылали, это тоже было принципиальное решение. Еще когда я сам осваивал профессию, то долго учился в Германии. Но сейчас это просто не нужно. В России накоплен очень большой собственный опыт, уверен Бронин. Хотя сам он искренне тоскует по 1990-м годам, когда он еще был совсем молод и учился в Берлине, а Россия дружила со всем миром, в том числе и врачебным. Не то что сейчас.

Произведения искусства

Работа в отделении трансплантации костного мозга требует большого самопожертвования, уверен Бронин. Больше, чем в онкологии. Там у тебя есть и тяжелые больные, и сравнительно легкие, у которых рак хорошо поддается лечению. В отделение же пересадки пациенты попадают потому, что никакое другое лечение им не помогает. Смертность в таких отделениях высокая. А привыкнуть к смерти нельзя. Каждая трансплантация, по мнению заведующего, это произведение искусства. 

— Тут не потоковый продукт, который можно стандартизировать, — объясняет Глеб Олегович. — Каждый больной подходит к трансплантации с собственным набором проблем. Тут нужна большая интеллектуальная и душевная работа. Надо все время что-то читать, с кем-то советоваться. Дойти, я бы сказал, до сути вещей. Конечно, многие процедуры можно и нужно формализовать: скажем, работу сестер, сбор клеток, сопутствующую терапию. 

Но в самой пересадке костного мозга появляется все больше неизвестных, потому что даже список диагнозов постоянно расширяется. 

— В нашей сфере с каждым годом уменьшается доля онкологических больных. В онкологии появляются новые методы лечения — та же таргетная терапия. Многие болезни теперь хорошо излечиваются и без трансплантации, например хронический миелолейкоз: его вообще больше не лечат пересадкой костного мозга. Зато у нас появляются пациенты с рассеянным склерозом, другими нейродегенеративными заболеваниями. Есть пациенты от иммунологов, например люди с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью, которые без трансплантации просто не выживают.

Глеб Бронин и гемопоэтические стволовые клетки костного мозга. © А. Несходимова/blood5.ru

Раньше, когда на трансплантацию попадали в основном онкологические и гематологические больные, врачи умели между собой отлично взаимодействовать, все были более или менее коллегами. Теперь приходится общаться с врачами совсем других специальностей. Детская иммунология в Москве, например, сосредоточена вообще в другой больнице. 

Из-за этого, считает Бронин, нельзя даже точно сказать, сколько в городе детей, которым показана пересадка костного мозга. Нет единого реестра реципиентов. И трансплантологам приходится наводить мосты с коллегами самостоятельно. Зато и результаты при лечении новых диагнозов бывают потрясающие. Просто чудо. Вернее, произведение искусства. 

— Пересадка костного мозга отлично помогает при нейродегенеративных заболеваниях, например при адренолейкодистрофии. Это ужасная болезнь, при которой дети до 15 лет живут нормально, а потом постепенно превращаются в растения. Но после трансплантации к ним начинают возвращаться неврологические функции. Это делают в Европе, когда-нибудь сможем делать и у нас, — надеется Бронин. — Выглядит это действительно как в Евангелии, когда лежит человек, к нему подходит Иисус, говорит: «Встань и ходи». И тот встает и идет.

Источник