Дзен
Телеграм
11 октября 1994 года был опубликован ежегодный список лауреатов Нобелевской премии по экономике. В их число вошел Джон Нэш-младший, удостоенный такой чести за «анализ равновесия в теории некооперативных игр». О равновесии Нэша знает каждый математик и экономист, о шизофрении, с которой в течение почти всей жизни боролся Нэш, известно немногим. В этой статье мы подробно разберем природу этого душевного недуга, его причины, проявления, современные методы лечения, поговорим о талантливых писателях и художниках, так и не победивших болезнь.
По оценке ВОЗ, от шизофрении страдает 21 миллион человек. Однако в науке нет ее единого и недвусмысленного определения. Из-за этого цифры, отражающие число больных в мире, не совсем корректны, хотя и дают общее представление о масштабе. В основе шизофрении – расслоение психических функций: мышление, эмоции и моторика отделяются друг от друга и существуют порознь. На этом фоне возникают галлюцинации, эмоции теряют полноту и иссякают, беднеют. Отец термина – немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Споры о сущности и природе шизофрении не иссякают. Достаточно вспомнить, что в 2016 году голландский психолог Джим ван Ос выступил с громкой статьей «Шизофрении не существует». Он напомнил, что японские и южнокорейские медики давно отказались от этого термина, в 2002 и 2012 соответственно.
Какой бывает шизофрения?
Современная психиатрия знает только два типа шизофрении: дефицитарный и недефицитарный. Все прочие были отвергнуты как несостоятельные. В медицинских справочниках 2018 года старые ее типы, такие как параноидальный и неорганизованный, вместе с кататоническим, остаточным и недифференцированным именуют ненадежными и устаревшими. Различить два вида относительно легко. Недефицитарная сопровождается галлюцинациями и бредом, дефицитарная же – эмоциональной тупостью и отсутствием мотивации. Ниже мы расскажем об этом в деталях.
Каковы причины? Насколько важны гены?
Шизофрения, будучи душевной болезнью, имеет биологический фундамент. Нужно сразу оговориться: точная и неоспоримая причина неизвестна. После узконаправленных исследований ученые пришли к выводу, что при шизофрении меняется мозг: увеличиваются его желудочки, при этом кора становится тоньше. Передние отделы гиппокампа тоже меняются. Безусловно, нарушается активность нейромедиаторов: как дофамина, так и глутаминовой кислоты. Считается, что шизофрения поражает людей с чрезвычайно восприимчивой нервной системой из-за комбинации стрессов внутренних и внешних.
Бытует мнение, что отправная точка шизофрении – это генетика. Отчасти это справедливо, но не до конца верно. Дело в том, что наследственность может резонировать с пагубным влиянием среды: излучением, токсинами, травмами, в результате высвобождая зашифрованные в генетическом коде нарушения. Это правило не всегда работает, и считать шизофрению строго генетическим недугом неверно. Впрочем, если отец или мать ребенка страдают от нее, то риск развития болезни возрастает на 10%.
Список первопричин и катализаторов велик: это и травмы при и осложнения после родов, и работа вирусов, поражающих ЦНС. Грипп во время второго триместра беременности, гипоксия (кислородная недостаточность) плода, а также вес новорожденного меньше 2,5 килограммов заметно умножают вероятность. Подтвержденный высокий риск развития шизофрении есть у людей с синдромом Ди Георга – тяжелым наследственным заболеванием. В ноябре 2018 года ученые из Школы медицины Джонса Хопкинса (США) предположили, что вирус Эпштейна – Барр (более известный как герпес), тоже отчасти коррелирует с шизофренией. Правда, у гипотезы есть 2 стороны: либо вирус обуславливает шизофрению, либо душевный недуг меняет иммунную систему, делая человека более уязвимым для вируса.
Другой, уже безусловный виновник – дефицит витамина D у новорожденных. Ученые из Университета Квинсленда (Австралия) в декабре 2018 года опубликовали объемный текст, рассказав, что недостаток витамина D у детей до рождения увеличивает риск развития шизофрении во взрослом возрасте на 44%. Т.к. эмбрион полностью зависит от матери, то, чтобы устранить риск шизофрении, достаточно соблюдать диету и принимать витамины во время беременности. Одним из выводов стало то, что как минимум 8% эпизодов болезни в Дании обусловлены именно дефицитом витамина D в материнской утробе.
Спусковой крючок – это социальные или биохимические стрессы, часто комбинированные. Под первыми понимаются личные потрясения, утраты, шокирующие события, под вторыми – психоактивные вещества (наркотики и алкоголь).
Ввиду того, что среди именитых литераторов, композиторов и ученых относительно велико число страдавших шизофренией, сформировалось мнение об этом недуге как о бремени одаренных. Художники Эдвард Мунк и Винсент Ван Гог, писатель Антонен Арто, поэт Константин Батюшков, поэтесса Уника Цюрн, упомянутый выше экономист Джон Нэш младший – тому подтверждение. Даже делались выводы, что симптомы шизофрении – это отблески дремлющего внутри личности гения. Конечно, это необязательно так. Стоит напомнить известную и часто цитируемую научную формулировку: корреляция и причина – это разные вещи. Поэтому шизофрения у поэта не говорит о том, что его склонность к стихосложению – это плод только психического расстройства.
Течение и симптомы
Наиболее распространенное объяснение механики шизофрении – это нарушение дофаминового обмена. Дофамин – это посредник между клетками мозга, нейромедиатор. Бред и галлюцинации объясняются его всплеском в мезолимбическом пути мозга, прочие симптомы – его резким понижением, причем у здоровых людей уровень дофамина не превышает нормальных значений.
Шизофрения развивается постепенно, проходя через 4 этапа. Во время предварительной (или преморбидной, как говорят психиатры) фазы выявить недуг невозможно, ее описывают уже после того, как пациент прошел через прочие ступени болезни, и его заболевание проступило со всей очевидность. В преморбидной фазе человек все больше равнодушен к удовольствиям (это именуют ангедонией), он постепенно рвет связь с обществом, медленно теряя интерес к общению. Также его может начать обманывать восприятие, а мышление приобретет легкую сумбурность. После инкубации приходит продромальный этап, который тоже де-факто не является болезнь, а только преддверием к ней. Тяга к изоляции от общества становится сильнее, нарастает разброд в мыслях, восприятие уже не слегка, а полноценно лукавит. Личностью завладевают раздражительность и нездоровый скепсис, дополненный причудливыми и нетипичными мыслями. Наконец, заболевание проступает в полный рост: человек начинает бредить и галлюцинировать, порой спустя недели после первых симптомов, а порой – через год. Когда болезнь наконец целиком овладела личностью, на промежуточном этапе, симптомы могут захлестывать, все больше отделяя от общества и сковывая, либо наступать скачкообразно, когда кризис сменяется ремиссией. Наконец, поздний этап – это время стабильности и предсказуемости, часто с просветлениями: пациент идет на поправку.
Чуть подробнее нужно сказать о симптомах. Как правило, их делят на четыре части: положительные, отрицательные, дезорганизованные и когнитивные, что несколько обескураживает, т.к. бред и галлюцинации психиатры именуют как раз положительными. Разгадка заключается в том, что первая группа состоит из расстройств, при которых организм работает нормально. Однако его функции представлены избыточно, либо искажены. Вторая же группа – это симптомы, когда функции ослабевают, либо утрачиваются вовсе. Начнем с галлюцинаций. Несмотря на то, что видов галлюцинаций немало – обманывать может и обоняние, и зрение – шизофреники чаще всего страдают от слуховых иллюзий. В этом случае некий «голос» может поносить больного, оскорблять его или провоцировать, критикуя внешний вид. Помимо одиночного иллюзорного собеседника, человек может слышать диалоги нескольких людей. Галлюцинации хорошо иллюстрирует пример поэта Константина Батюшкова. Его раздирало душевное неспокойствие, которое достигло пика в 1821 году. На основании клинической картины можно сделать вывод, что его недуг соответствует современному определению шизофрении. Лечение не помогало, и друг Батюшкова поэт Василий Жуковский настоял на поездке в психиатрическую лечебницу в замок Зонненштайн (тогда – Королевство Саксония, ныне – Германия). В замке ему едва ли стало лучше. Его обуревали довольно специфические галлюцинации: вместо ухода его якобы жестоко пытают, из-за чего он без устали просил забрать его домой. Что и случилось. Впрочем, это не принесло заметной пользы. К сожалению, в начале XIX столетия багаж знаний и инструментов психиатров был довольно беден. Они не имели тех препаратов, которые клиницисты получили через век, а без них лечение не приносило результатов. Все усилия его врача Антона Дитриха пошли прахом: поправиться Батюшков не смог. Опустив руки и признав тщетность работы, Дитрих уехал из России.
Теперь о бреде. Его суть заключается в наличии логических противоречий и бессвязности. Иначе говоря, больной транслирует вещи, которые явно не стыкуются с объективными фактами. Константин Батюшков, чей недуг прогрессировал после неуспешной терапии в Саксонии, впал в религиозный бред. Его врач Дитрих писал, что Батюшков объявил себя сыном Бога, требуя именовать себя не иначе как «Константин Бог». Бред в шизофрении приобретает химерные и неожиданные формы. Он перевирает реальность, разбавляя это пугающими фантазиями. Например, пациент может рассказать лечащему врачу, что его живот вскрыли и извлекли внутренности столь искусно, что не оставили шрамов.
Существует и бред преследования. Больной будет твердить, что за ним шпионят или охотятся, хотят поранить или убить. Прочитав книгу, газетную статью или послушав песню, он может посчитать цитату или абзац оскорбительными. Любые обрывки инфополя он примет на свой счет, выставит направленными исключительно на него, расценит как угрозу. Еще один небезынтересный вид бреда – это ситуации, при которых страдающий от недуга якобы читает чужие мысли или даже проникает в мозг других людей и навязывает им собственные.
По словам современников, бред русского художника Павла Федотова, автора широко известной картины «Завтрак аристократа», был фантастическим, зацикленным на космосе. Он воображал себя то летающим в небе, огибая планеты, то хвастался колоссальным состоянием, не имея его. Его биограф Э. Кузнецов усматривает отпечаток приступа бреда в картине «Игроки», хотя в целом душевный недуг не так явно повлиял на образы и их графическую репрезентацию, в отличие от, например, тоже больного шизофренией Эдварда Мунка. Наброски Федотова из больницы уже любопытнее: на одном из них маленькую фигуру художника через лупу усердно рассматривает император Николай I. Этот образ трактуют как болезненное уменьшение собственного значения.
Еще один русский художник Евгений Габричевский был настолько интеллектуально одаренным, что его знают в первую очередь как микробиолога и коллегу Луи Пастера и Роберта Коха. В возрасте 38 лет он попал в психиатрическую клинику с шизофренией. Будучи на лечении до конца дней, он поначалу рисовал вещи, характерные для здорового человека. С годами его образы изменились: фигуры людей сменили силуэты большеглазых призраков и диспропорциональные мутанты.
Если бред и галлюцинации именуют положительными симптомами, то алогию, аффективную тупость, ангедонию и аутизм относят к негативным. При алогии речь становится плоской, односложной, болезненно невыразительной. Когда врач задает пациенту вопросы, тот бросает односложные и короткие фразы. Аффективное расстройство делает мускулы лица застывшими, оно не выражает эмоций, коммуницировать становится тяжело и бессмысленно. Полностью стирается мотивация, ангедония лишает интереса к удовольствиям, никакая деятельность не приносит радости. Больной суетится, его действия хаотичны. Наконец, аутизм полностью лишает тяги к общению.
Борющийся с шизофренией человек может страдать от дезорганизованных симптомов и когнитивного дефицита. В первом случае в мыслях больного нет магистральной линии, они сумбурные и нечеткие. Пациент постоянно меняет тему, смешивая обрывки фраз и выдавая бессвязный набор слов. Это дополняется феноменально странным поведением, беспокойством и сильным эмоциональным возбуждением, вкупе с пренебрежением собой и правилами гигиены. Примеры аномального поведения можно проиллюстрировать случаем с Павлом Федотовым. Свидетели писали, что в самом начале болезни он несколько дней ходил по улицам Петербурга, скупал драгоценности и рассказывал о вымышленной свадьбе. Он посетил многие дома своих знакомых, посватавшись в каждом.
Наконец, апогей негативных симптомов – кататония. Больной застывает в одной позе, менять которую он откажется и станет сопротивляться, либо же, напротив, будет жестикулировать, ходить с места на место без объяснений и без цели. В кататонию впадал упомянутый Федотов, который переживал приливы эмоционального возбуждения и аутоагрессии.
Когнитивный дефицит, пожалуй, можно назвать самым тяжелым симптомом, т.к. интеллект получает мощный деструктивный удар. Слабеет кратковременная память, восприятие теряет остроту и силу, мышление притупляется. Больной перестает понимать других, теряет навык решения задач. Речь о полноценном общении и умственной работе уже не идет.
Суицид, агрессия и угрозы
Что касается часто обсуждаемой агрессии при шизофрении, то ее нередко подогревают галлюцинации, разжигающие желание угрожать, привлекать внимание своей грозностью. В голове возникают устрашающие картины, внешний голос шепчет и побуждает к действию. Почти всегда угрозы не имеют под собой основы, впрочем, стоит помнить, что есть данные и о реальных нападениях. Например, ныне живущий Джон Хинкли младший, страдающий шизофренией и когда-то одержимый актрисой Джоди Фостер, в 1981 году совершил покушение на президента США Рональда Рейгана.
Шизофрению считают не только причиной деланной агрессивности, но и реального суицидального риска. Это справедливо. По статистике, 5-6% пациентов совершают самоубийство, 20% делают попытку, значительный процент прочих допускает такую возможность. Страдающие шизофренией живут примерно на 10 лет меньше здоровых людей, и суициды – одна и основных причин такого статистического сдвига. Риски сохраняют актуальность даже среди тех пациентов, которых можно отнести в наиболее благополучную группу, т.е. среди тех, кто столкнулся с недугом в относительно зрелом возрасте. Отчасти это объясняется тем, что их сострадание не притуплено, из-за чего они могут впасть в отчаяние и начать искать пути избавления от него через самоубийство, осознавая свою болезнь и тяготясь ею.
Как психиатры понимают, что человек болен?
Так же, как и в случае с причинами болезни, наука точно не знает как безошибочно диагностировать шизофрению. Изменения головного мозга – это один из многих признаков, но не безусловный, он не способен недвусмысленно указать на болезнь. В диагностике есть два принципиальных условия:
Крайне важно сразу отсеять психоз на фоне приема наркотиков, для чего делаются лабораторные тесты.
Как выглядит современная терапия расстройства? Как помочь больному?
Лечение шизофрении предполагает комплексность, полноту, длительность и, конечно, компетентность. Если в XIX веке использовали белену и опиаты, то сейчас – нейролептики, т.е. психотропные препараты, и психотерапию. Принцип «чем раньше, тем лучше» здесь совершенно справедлив. Если не применять нейролептики (они же – антипсихотики) длительно, то после первого эпизода до 80% больных снова станут страдать от шизофренических симптомов уже через год. Чем дольше стаж болезни, тем продолжительнее лекарственная терапия. Почти всегда она длится больше 1 года. Антипсихотики делят на 2 класса: типичные и 2 поколения. И хотя препараты 2 поколения эффективнее, из-за них больной рискует получить метаболический синдром, проявляющийся в гипертонии, резистентности к инсулину и росте жировой ткани.
Что такое типичные нейролептики?
Типичные антипсихотики блокируют дофаминовые D2-рецепторы. Среди них есть мощные, умеренно сильные и слабые. Последние почти не используют. Известный галоперидол, типичный антипсихотик, устраняет хаотичные движения и галлюцинации. Обычно его используют в экстренных случаях, когда действовать нужно немедленно, т.к. его эффект проявляется уже через 10 минут. Стоит также назвать хлорпромазин и тиоридазин. Инъекционный арипипразол назначают в том случае, если больной не согласен с диагнозом, непреклонно настаивает на своем психическом здоровье, либо же не проявляет интереса к лечению, из-за чего наверняка не станет честно принимать таблетки, либо все же будет, но иррегулярно и нехотя. Его вводят внутримышечно, чтобы препарат постепенно усваивался из мышечного депо.
Нейролептики небезопасны, т.к. их побочные действия порой очень сильны. Это и мышечные сокращения, и притупление ума, тремор рук и, чаще всего, набор лишнего веса. Порой они и вовсе приводят к неконтролируемым движениям: губы и язык вытягиваются, язык извивается.
Что такое нетипичные нейролептики?
Самые современные нейролептики второго поколения действуют точечно, тем самым понижая риск побочных эффектов, деформирующих движения. Клозапин – один из главных представителей этого класса. Из-за него почти не расстраивается моторика, но есть риск тахикардии и притупления сознания. Его назначают, если стандартная терапия бессильна. Однако его побочное действие может почти обнулить полученную пользу: на фоне приема может развиться нейтропения – фатальное снижения числа нейтрофилов в крови. В результате человек лишается защиты от грибковых и бактериальных инфекций. Несмотря на то, что по состоянию на 2019 год число антипсихотиков второго поколения велико (это и палиперидон, и азенапин, и луразидон и пр.), чаще всего применяется только клозапин, хотя и его на практике порой избегают из-за риска нейропении и необходимости постоянно следить за клеточным составом крови.
Что необходимо помимо лекарств?
Групповая терапия и психотерапия – важнейший элемент лечения. Они необходимы для восстановления навыков общаться и взаимодействовать. Цель психотерапии – сформировать осознанность, научить пациента контролировать болезнь, убедить в важности регулярного приема нейролептиков. Помимо этого, психотерапевты учат отбрасывать бредовые мысли.
Наконец, стоит упомянуть недавний (сентябрь 2018) успех ученых из Университета Женевы (Швейцария). Им удалось смоделировать мозг мыши, пораженной синдромом Ди Георга и страдающей от шизофрении. Ученые заметили, что ее нейронные сети взаимодействуют хаотично. За счет стимулирования группы нейронов они вновь синхронизировали их, нивелировав симптомы шизофрении, как гиперактивность, так и нарушение памяти. Это многообещающий успех, правда, потребуются годы, чтобы разработать что-то похожее для людей, и тем более сделать это частью клинической практики.
Высока ли вероятность выздоровления?
Тяжелее всего шизофрения протекает в молодом возрасте, а также в том случае, если человек генетически предрасположен к душевным болезням. Если же заболевание возникло уже в относительно зрелом возрасте, шансы на полное выздоровление выше. Кроме того, следует помнить, что примерно 80% больных шизофренией сталкиваются еще и с глубокой депрессией. Считается, что ровно треть случаев заканчивается благополучно – выздоровлением. Также около трети имеют спорный исход, эпизоды повторяются время от времени. У остальных же пациентов болезнь протекает тяжело и долго. Лишь 15% возвращаются к ментальному состоянию до проявления недуга.
Выводы
Шизофрения – крайне противоречивое и сложное душевное расстройство с разнообразными течениями и долгой терапией. Наука все ближе подбирается к моменту, когда ее молекулярные причины будут точно подсчитаны и описаны, но пока этого сделать не удалось. Благодаря семимильным шагам фармацевтики и психотерапии, лечение XXI века куда эффективнее терапии в «желтых домах» XIX века, впрочем, нейролептики, при всей свой силе, помимо облегчения для души приносят многие побочные эффекты. Залогом выздоровления по-прежнему остаются комплексность, опыт и знания врачей, поддержка окружения. Математик Нэш, несмотря на диагноз, прожил 86 лет, став одним из первых в своей науке.